Ficha de cátedra - El nacimiento de la clínica

FICHA DE CÁTEDRA: EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA

Ciurluini Julieta

Fiocchi Antonela

Palavecino Andrés

-Prefacio.

La diferencia ínfima y total:

Total para nosotros, porque cada palabra de Bayle, en su precisión cualitativa, guía nuestra mirada en un mundo de constante visibilidad, mientras que el texto anterior nos habla el lenguaje, sin apoyo perceptivo, de los fantasmas. Pero, está evidente división ¿qué experiencia fundamental puede instaurarla más acá de nuestras convicciones, allá donde estas nacen y se justifican? (Pág. 02)

Espacio quimérico:

Todos los dominios de un espacio quimérico no han desaparecido; han sido desplazados y como encerrados en la singularidad del enfermo, del lado de los síntomas subjetivos que definen no ya el modo de conocimiento sino el mundo de los objetos por conocer. (Pág. 03)

Playas de cualidades:

Una mirada un poco más meticulosa, un recorrido verbal más lento y mejor apoyado en las cosas, ¿no es simplemente, en el lenguaje médico, la proliferación de un estilo que desde la medicina galénica ha tendido ante las cosas playas de cualidades? (Pág. 04)

Rejuvenecimiento de la percepción:

La medicina moderna ha fijado su fecha de nacimiento hacia los últimos años del siglo XVIII. Identifica el origen de su positividad a una vuelta a la modestia eficaz de lo percibido. El rejuvenecimiento de la percepción médica no es sin embargo un mito. (Pág. 05)

Luces – Siglo XIX:

El discurso racional se apoya menos en la geometría de la luz que en la densidad insistente, imposible de rebasar del objeto. Tocaba a este lenguaje de las cosas autorizar a propósito del individuo un saber que no fuera solamente de orden histórico o estético. La mirada no es ya reductora sino fundadora del individuo en su calidad de irreductible. Reorganización formal y de profundidad que abre la posibilidad de una experiencia clínica. (Pág. 07-08)

 

Análisis estructural de un significado:

Se desearía intentar aquí un análisis estructural de un significado –el objeto de la experiencia médica- en una época en la cual, antes de los grandes descubrimientos del siglo XIX, este ha modificado menos sus materiales que la forma sistemática. (Pág. 13)

Clínica, sistema de reorganizaciones:

Nueva distribución de los elementos discretos del espacio corporal (aislamiento del tejido que se opone a la masa funcionante del órgano), reorganización de los elementos que constituyen el fenómeno patológico (una gramática de los signos ha sustituido a una botánica de los síntomas), definición de las series lineales de acontecimientos mórbidos (por oposición a la maraña de las especies nosológicas), articulación de la enfermedad en el organismo (desaparición de las entidades mórbidas generales que agrupaban los síntomas en una figura lógica, en provecho de un estatuto local que sitúa el ser de la enfermedad en un espacio de tres dimensiones). (Pág. 13-14)

Clínica y lenguaje de la enfermedad:

Esta nueva estructura está señalada en la sustitución de la pregunta ¿Qué tiene usted? Con la cual se inicia el diálogo del médico en el siglo XVIII, por ¿Dónde le duele a usted? donde se denuncia el juego de la clínica. Esta debe su importancia real al hecho de que es una reorganización en profundidad no sólo del discurso médico, sino de la posibilidad misma de un lenguaje sobre la enfermedad. La contención de discurso clínico indica esta reserva inagotable a partir de la cual ella puede hablar: la estructura común que articula lo que ve y lo que dice. (Pág. 14-15)

 

-Capítulo I: Espacios y clases.

La regla clasificadora (1761-1798), espacialización primaria:

Antes de ser tomada en el espesor del cuerpo, la enfermedad recibe una organización jerarquizada en familias, géneros y especies. (Pág. 18)

Espacio llano de lo perpetuo simultáneo:

La enfermedad se percibe fundamentalmente en un espacio de proyección sin profundidad, y por consiguiente sin desarrollo. (Pág. 20)

Las analogías definen las esencias:

En un mundo plano, homogéneo, no métrico, hay enfermedad esencial allá donde hay plétora de analogías. (Pág. 21)

 

La forma de la analogía vale al mismo tiempo como ley de su producción:

Cuando se percibe un parecido, se fija simplemente un sistema de señales cómodas y relativas, se lee la estructura racional, discursiva y necesaria de la enfermedad. Doble importancia, para el pensamiento médico, este modelo botánico. El reconocimiento se abre desde el origen sobre el conocimiento. El orden de la enfermedad no es, por otra parte, sino un calco del mundo de la vida. La racionalidad de la vida es idéntica a la racionalidad de lo que la amenaza. (Pág. 22-23)

El retrato de la especie y sus perturbaciones:

Se trata de especies a la vez naturales e ideales. Naturales, porque las enfermedades anuncian sus verdades esenciales; ideales, en la medida en que no se dan nunca en la experiencia sin modificación ni desorden. La primera perturbación es aportada con y por el enfermo mismo. No es lo patológico lo que actúa con relación a la vida, como una contranaturaleza, sino el enfermo con relación a la enfermedad misma. Pero también el médico. De ahí el extraño carácter de la mirada médica: se dirige a lo que hay de visible en la enfermedad pero a partir de un enfermo que la oculta, al mostrarla; por consiguiente, debe reconocer para conocer, pero retener el conocimiento que apoyará su reconocimiento. (Pág. 23-24-25)

Espacialización secundaria:

¿Cómo puede hacerse visible el espacio plano, homogéneo y homológico de las clases en un sistema geográfico de masas diferenciadas por su volumen y su distancia? ¿Cómo puede una enfermedad definida por su lugar en una familia, caracterizarse por su sede en el organismo? Este es el problema de la espacialización secundaria de lo patológico. Para la medicina clasificadora alcanzar un órgano no es nunca absolutamente necesario para definir una enfermedad. Estos son los soportes concretos de la enfermedad, jamás constituyen sus condiciones indispensables. (Pág. 26-27)

Atención renovada a lo individual:

La enfermedad y el cuerpo no se comunican sino por el elemento no espacial de la cualidad. Es menester toda una hermenéutica del hecho patológico a partir de una experiencia modulada y coloreada. El individuo no era más que un elemento negativo, el accidente de la enfermedad, pero reaparece ahora como el apoyo positivo e imborrable de todos estos fenómenos cualitativos; es la presencia local y sensible, segmento de espacio enigmático que une el plano nosológico de los parentescos con el volumen anatómico de las vecindades. En este punto se vuelve a encontrar el tema del retrato, pero en sentido inverso; el enfermo es el retrato encontrado de la enfermedad; es ella misma dada con sombra y relieve. (Pág. 30-31-32)

Estatuto del individuo:

Por el juego de la espacialización primaria, la medicina de las especies colocaba la enfermedad en una región de homologías en la cual en individuo no podía recibir estatuto positivo; en la espacialización secundaria, esta exige en cambio una percepción aguda del individuo, libre de las estructuras médicas colectivas, libre de toda mirada de grupo y de la experiencia misma del hospital.  (Pág. 34)

Espacialización terciaria:

Se llamará espacialización terciaria al conjunto de los gestos por los cuales la enfermedad, en una sociedad, está cercada, medicamente investida, aislada, repartida en regiones privilegiadas y cerradas. O distribuida a través de los medios de curación, preparados para ser favorables. (Pág. 34)

Convergencias:

La estructura de pensamiento de los economistas y la de los médicos clasificadores coincide en sus líneas generales: el espacio en el cual la enfermedad se cumple, se aísla y se consuma, en un espacio absolutamente abierto, sin división, ni figura privilegiada o fija, reducida al único plano de las manifestaciones visibles: espacio homogéneo en el cual no se autoriza otra intervención que la de una mirada que al posarse se borra, y de una asistencia cuyo valor está en el único efecto de una compensación transitoria. La medicina de la percepción individual, de la asistencia familiar, de la atención a domicilio, no puede encontrar apoyo sino en una estructura controlada colectivamente, en la cual está integrado el espacio social en su totalidad. Se entra en una nueva forma, y casi desconocida en el siglo XVIII, de espacialización institucional de la enfermedad. La medicina de las especies se perderá en ella. (Pág. 39-40-41)

 

-Capítulo II: Una conciencia política.

Epidemia como modo de percepción de la enfermedad:

Se da el nombre de enfermedades epidémicas a todas las que atacan al mismo tiempo, y con caracteres inmutables, a un gran número de personas a la vez.  Problema puramente aritmético del umbral: se trata de una percepción no ya esencial y ordinal –medicina de las especies- sino cuantitativa y cardinal. El fondo esencial es definido por el momento, por el lugar. A fines del siglo XVIII, está por institucionalizarse esta forma de experiencia: No habría medicina de las epidemias sino reforzada por una policía. (Pág. 43-44-47)

 

 

Medicina de las epidemias y de las clases:

La medicina de las epidemias se opone a una medicina de las clases, como la percepción colectiva de un fenómeno global, pero único y jamás repetido, puede oponerse a la percepción individual de lo que una esencia puede dejar aparecer constantemente de sí misma y de su identidad en la multiplicidad de los fenómenos. Y no obstante, cuando se trata de estas figuras terciarias que deben distribuir la enfermedad, la experiencia médica y el control del médico sobre las estructuras sociales, la patología de las epidemias y de las especies, se encuentran ante las mismas exigencias: la definición de un estatuto político de la medicina, y la constitución, a escala de un estado, de una conciencia medica, encargada de una tarea constante de información, de control y de sujeción. (Pág. 48)

Real Sociedad de Medicina -1776- :

Órgano de control de las epidemias, se convierte poco a poco en un punto de centralización del saber, en una instancia de registro y de juicio de toda la actividad médica. Órgano oficial de una conciencia colectiva de los fenómenos patológicos. Forma de percepción que implica: uno de los elementos que constituye la experiencia clínica. Nuevo estilo de la totalización: El tema de la enciclopedia deja su puesto al de una información constante y constantemente revisada, en la cual se trata más bien de totalizar los acontecimientos y su determinación, que de encerrar el saber en una forma sistemática. Su soporte no es la percepción del enfermo en su singularidad, es una conciencia colectiva encabestrada con todas las informaciones que en ella se cruzan, agrandada por fin a las dimensiones de una historia, de una geografía, de un Estado. (Pág. 49 a 53)

A la estructura plana de la medicina clasificadora sigue esta gran figura esférica:

En ella el espacio médico puede coincidir con el espacio social, o más bien atravesarlo y penetrarlo enteramente –presencia generalizada de médicos, conciencia médica generalizada ligada a la existencia individual y vida colectiva-. (Pág. 55-56)

La Revolución y sus mitos:

El de una profesión médica nacionalizada, organizada a la manera del clero e investida a nivel de la salud y del cuerpo, de poderes parecidos a los que este ejerce sobre las almas; y el de una desaparición social de la enfermedad en una sociedad sin trastornos y sin pasiones, devueltos a su salud de origen. Los dos sueños son isomorfos, el uno llamando de una manera positiva a la medicalización rigurosa, militante y dogmática de la sociedad; la otra llamando a esta misma medicalización pero de un modo triunfante y negativo, es decir, la volatilización de la enfermedad en un medio corregido, organizado y vigilado sin cesar, en el cual la medicina desaparecería al fin con su objeto y su razón de ser. (Pág. 56-57)

 

Significación positiva de la medicina:

Todos estos valores de borrarán pronto, y no obstante han tenido un papel importante vinculando la medicina a los destinos de los Estados, han hecho aparecer en ella una significación positiva. La medicina desarrollará un conocimiento del hombre saludable, es decir, a la vez una experiencia del hombre no enfermo y una definición del hombre modelo. Hasta fines del siglo XVIII lo normal permanecía implícito en el pensamiento médico, se convierte a partir del siglo XIX en una figura de pleno relieve: a partir de él la experiencia de la enfermedad tratará de ilustrarse y el conocimiento fisiológico va a instalarse en el corazón de toda reflexión médica. (Pág. 60-61)

 

-Capítulo III: El campo libre.

Convergencia entre las exigencias de la ideología política y las de la tecnología médica:

La oposición entre una medicina de las especies patológicas y una medicina del espacio social estaba disfrazada a los ojos de los contemporáneos por el prestigio de una consecuencia común: poner fuera de circuito a todas las instituciones médicas que formaban opacidad frente a las nuevas exigencias de la mirada. Era menester que se constituyera un campo de la experiencia medica enteramente abierto, de modo que la necesidad natural de las especies pudiera aparecer en él sin residuo ni confusión; era menester también que fuera suficientemente presente en su totalidad y recogido en su contenido para que pudiera formarse un conocimiento fiel, exhaustivo y permanente de la salud de una población. Este campo médico restituido a su verdad de origen, y recorrido en su integridad por la mirada, sin obstáculo ni alteración, es extrañamente parecido, en su geometría implícita, al espacio social con el cual soñaba la Revolución. (Pág. 63)

 

-Capítulo IV: Antigüedad de la clínica.

Mitos en torno a la historia e historicidad de la medicina:

Se decía que en la clínica había encontrado la medicina su posibilidad de origen. En el alba de la humanidad, antes de toda creencia, antes de todo sistema, la medicina en su integridad residía en una relación inmediata del sufrimiento con lo que lo alivia. La decadencia comenzó cuando fueron inaugurados la escritura y el secreto. (Pág. 84-85)

La medicina griega del siglo V:

Codificación de esta clínica universal e inmediata, pero en la medida en que ella la organiza en un cuerpo sistemático a fin de facilitar y de compendiar su estudio se introduce la dimensión de un saber ciego, sin mirada. Contra los sistemas que pertenecen al tiempo negativo, la clínica es el tiempo positivo del saber. No se tiene por lo tanto que inventarla sino que descubrirla de nuevo. (Pág. 86)

Reducción que hace de la clínica un puro y simple examen del individuo:

Toda esta mitología da un estatuto universal e histórico a una reciente colocación de las instituciones y de los métodos clínicos. Esto evitaba una historia mucho más verdadera pero más compleja. (pág. 87-88)

La novedad de la protoclínica:

El examen de los casos es tradición esencial y jamás puesta en duda de la experiencia médica: la organización de la clínica no es correlativa al descubrimiento del hecho individual en la medicina. La necesidad de una enseñanza por la práctica era también ampliamente reconocida.  ¿Qué distingue a la protoclínica a la vez de una práctica espontanea y de la clínica como se organizará más tarde, en un cuerpo complejo y coherente en el cual se reúnen una forma de experiencia, un método de análisis y un tipo de enseñanza? (Pág. 90)

Hacer sensible el cuerpo organizado de la nosología:

Esta protoclínica es más que un estudio sucesivo y colectivo de casos. La clínica no estará por lo tanto ni abierta a todo lo que venga –práctica cotidiana del médico- ni especializada –siglo XIX-. (Pág. 91)

Caso y ejemplo del enfermo:

Modo particular de asentamiento en el hospital. En la clínica se tratan enfermedades cuyo portador es indiferente, aquello a través de lo cual se da el texto a leer. Hospital: enfermo sujeto de su enfermedad, caso. Clínica: ejemplo del enfermo. (Pág. 91-92)

Antes que examen, descriptamiento:

La clínica no conoce la verdad sino bajo su forma sintética. La mirada que recorre un cuerpo que sufre no alcanza la verdad que busca sino pasando por el momento dogmático del nombre. En este método clínico en el cual el espesor de lo percibido no oculta sino la imperiosa y lacónica verdad que nombra, no se trata de un examen sino de un descriptamiento. (Pág. 93)

En el siglo XVIII no hay clínica que no sea pedagógica:

No es en sí misma una experiencia sino el condensado para uso de otros de una experiencia anterior. De ninguna manera la clínica descubrirá por la mirada; duplicará solamente el arte de demostrar mostrando. (Pág. 94)

Sintaxis mixta:

En el siglo XVIII, la clínica no es una estructura de la experiencia médica sino que esa experiencia en el sentido de que es prueba que el tiempo debe confirmar.  Comparación de la palabra sabia y sintética que designa y el lenguaje escuchado de la naturaleza, en una crónica de las comprobaciones que forman una sintaxis mixta. Pero el siglo XVIII no había llegado a dar un estatuto de este lenguaje. Lenguaje de juego.  (Pág. 94 a 96)

Clínica del siglo XVIII: Apofántica.

Reestructuración: campo de aplicación ya no limitado a este en el cual se dice un saber sino coextensivo con aquel en el cual nace, se prueba y se realiza, formará un cuerpo con el todo de la experiencia médica. (Pág. 96)

 

-Capitulo V: La lección de los hospitales

Los grandes sueños revolucionarios:

En Poitiers, el 15 de julio de 1793, se despide a los doscientos enfermos del Hotel- Dieu para dejar lugar a los heridos militares por los cuales el ejército paga pensión. Esta deshospitalización de la enfermedad, que los hechos imponen en una convergencia espontánea con los grandes sueños revolucionarios, lejos de devolver las esencias patológicas a una verdad de naturaleza que por eso mismo las reduciría, multiplica sus estragos y deja a la población sin protección y socorro. (Pág. 100)

La lección:

En este movimiento autónomo y la casi clandestinidad que lo ha provocado y lo protege, esta vuelta a la clínica es de hecho la primera organización de un campo medico a la vez mixto y fundamental: mixto, porque la experiencia de los hospitales y su práctica cotidiana reúne la forma general de una pedagogía, pero fundamental también porque a diferencia de la clínica del siglo XVIII, no se trata del encuentro, después de una experiencia ya formada y de una ignorancia por informar; se trata, en ausencia de de toda estructura anterior, de un dominio en el cual la verdad se enseña por sí misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todavía ingenuo; para el uno y para el otro, no hay sino un solo lenguaje: el hospital, en el cual la serie de los enfermos  examinados, es para ella misma una escuela. (Pág. 103-104)

El arte de curar entra en el orden civil:

La medicina en este primer tiempo, no se define como clínica, sin definirse además como saber enciclopédico de la naturaleza y conocimiento del hombre en sociedad. (Pág. 109)

 

La relación del hombre con la miseria

El dominio de los hospitales es ambiguo: teóricamente libre, abierto a la indiferencia de la experimentación por el carácter no de contrato que vincula al médico con el enfermo, está erizado de obligaciones y de límites morales en virtud del contrato sordo –pero apremiante- que vincula al hombre en general con la miseria en su forma universal. (Pág. 126)

Ya que la enfermedad no tiene la fortuna de encontrar la curación más que si los demás intervienen con su saber, con sus recursos, con su piedad, ya que no hay enfermo curado sino en sociedad, es justo que el mal de los unos sea transformado en experiencia para los otros; que el dolor reciba  así el poder de manifestar: “el hombre que sufre no deja de ser ciudadano…la historia de los sufrimientos a los cuales está reducido es necesaria para sus semejantes porque ésta las enseña cuáles son los males que los amenazan”  (Pág., 126-127)

 

-Capítulo VI: signos y casos.

El síntoma es la forma bajo la cual se presenta la enfermedad:

De todo lo que es visible, él es el más cercano a lo esencial; y es la primera  transcripción de la naturaleza inaccesible de la enfermedad… Los síntomas dejan transparentar la figura invariable, un poco en retirada, visible e invisible, de la enfermedad.  (Pág. 131)

El signo anuncia:

Pronostica lo que va a ocurrir; anamnesis lo que ha ocurrido; diagnostica lo que se desarrolla actualmente.  (Pág. 131-132)

Colección de síntomas:

El síntoma abandona su pasividad de fenómeno natural y se convierte en significante de la enfermedad, es decir, de sí mismo tomado en su totalidad, ya que la enfermedad no es más que la colección de síntomas. (Pág. 133-134)

La sintaxis de la enfermedad:

“A la presencia exhaustiva de la enfermedad en sus síntomas, corresponden la transparencia sin obstáculo del ser patológico para la sintaxis de un lenguaje descriptivo: isomorfismo fundamental de la estructura de la enfermedad y de la forma verbal que la cerca”. Más adelante agrega “en la clínica, ser visto y ser hablado comunican sin tropiezo en la verdad manifiesta de la enfermedad de la cual está allí precisamente todo el ser. (Pág. 138)

 

El principio de la analogía:

El estudio combinatorio de los elementos saca a la luz formas análogas de coexistencia o de sucesión que permiten identificar síntomas y enfermedades. (Pág. 145) La analogía de estas relaciones permitirá identificar una enfermedad en una serie de enfermos. (Pág. 146)

Los casos:

El conocimiento medico no tendrá certeza sino en proporción del número de casos sobre los cuales haya llevado su examen.  La certeza médica no se constituye a partir de la individualidad completamente observada,  sino de una multiplicidad enteramente recorrida de hechos individuales. (Pág. 157)

 

-Capítulo VII: Ver, saber.

La mirada que observa se guarda de intervenir: es muda y sin gesto. 

El correlato de la observación no es jamás lo invisible, sino siempre lo inmediatamente visible, una vez apartados los obstáculos que suscitan a la razón las teorías y a los sentidos la imaginación. La mirada clínica tiene esa paradójica propiedad de entender un lenguaje en el momento en que percibe un espectáculo. En la clínica, lo que se manifiesta es originariamente lo que habla.

No implica ningún lenguaje anterior, porque ella es, en el sentido estricto, la primera palabra. Lo inmediato sobre lo cual se abre no enuncia la verdad sino cuando es al mismo tiempo el origen, es decir, punto de partida, principio y ley de composición; y la mirada debe restituir como verdad lo que ha sido producido según una génesis: debe reproducir en las operaciones que le son propias lo que ha sido dado en el movimiento mismo de la composición. En esto justamente es “analítica”. Se puede definir esta mirada clínica como un acto perceptivo subtendido por una lógica de las operaciones; es analítico porque reconstituye la génesis de la composición; pero es puro de toda intervención en la medida en que esta génesis no es sino la sintaxis del lenguaje que hablan las cosas mismas en un silencio originario.

La observación clínica implica dos dominios: el hospitalario y el pedagógico.

El primero es aquel en el cual el hecho patológico aparece en su singularidad de acontecimiento y en la serie que lo circunda. Desde el momento en que el conocimiento médico se define en términos de frecuencia, no es de un medio natural de lo que se tiene necesidad, sino de un dominio neutro, es decir, homogéneo en todas sus partes para que sea posible una comparación, y abierto sin principio de exclusión o selección a toda forma de acontecimiento patológico.

Por el juego indefinido de las modificaciones y de las repeticiones, la clínica hospitalaria permite por consiguiente poner aparte lo extrínseco. La verdad, al señalarse bajo una forma repetitiva, indica el camino que permite adquirirla. Se da a conocer al darse a reconocer.

La génesis de la manifestación de la verdad es también la génesis del conocimiento de la verdad. No hay por lo tanto diferencia de naturaleza entre la clínica como ciencia y la clínica como pedagogía. La experiencia médica, en su estructura y en sus dos aspectos de manifestación y de adquisición, tiene ahora un sujeto colectivo; no está ya dividida entre el que sabe y el que ignora. El enunciado es el mismo; la enfermedad habla el mismo lenguaje a los unos y a los otros. Estructura colectiva del sujeto de la experiencia médica; carácter de colección del campo hospitalario.

Vínculo de encuentro del médico y del enfermo:

1. Alternancia de los momentos hablados y de los momentos percibidos en una observación. Tres momentos, último tiempo. En este palpitar regular de la palabra y de la mirada, la enfermedad poco a poco pronuncia su verdad, verdad que da a ver y a entender, y cuyo texto, que no obstante no tiene más que un sentido, no puede ser restituido, en su totalidad indudable, sino por dos sentidos: el que mira y el que escucha.
2. El esfuerzo por definir una forma estatuaria de correlación entre la mirada y el lenguaje.  Una sintomatología visible y un análisis verbal: el cuadro. Bajo su función aparentemente analítica, el cuadro no tiene otro papel que repartir lo visible en el interior de una configuración conceptual ya dada. No hace conocer nada, a lo sumo permite reconocer.
3. El ideal de una descripción exhaustiva. Es en este paso, exhaustivo y sin residuo, de la totalidad de lo visible a la estructura de conjunto de lo enunciable donde se cumple al fin este análisis significativo de lo percibido, que la arquitectura ingenuamente geométrica del cuadro no llegaba a asegurar. Es la descripción, o más bien la labor implícita del lenguaje, en la descripción que autoriza la transformación del síntoma en signo, el paso del enfermo a la enfermedad, el acceso de lo individual a lo conceptual.

Mito de una pura Mirada que sería puro Lenguaje: Ojo que hablaría.

A medida que viera, que viera más y mejor, se haría palabra que enuncia y enseña; la verdad que los acontecimientos por sus repeticiones y su convergencia trazarían bajo su mirada sería, por esta misma mirada y en su orden mismo, reservada bajo forma de enseñanza a lo que no saben y aún no han visto.

La forma generalizada de la transparencia deja opaco el estatuto del lenguaje que debe ser a la vez su fundamento, la justificación y el elemento sutil. Tal carencia, abre el campo a un cierto número de mitos epistemológicos destinados a disfrazarla:

1. Estructura alfabética de la enfermedad: el segmento observable más pequeño no significa nada por sí  mismo, pero tomará sentido y valor, comenzará a hablar, si entra en composición con otros elementos.
2. Reducción nominalista. La forma de composición del ser de la enfermedad es de tipo lingüístico. Síntomas: letras. Todas juntas forman una enfermedad. La enfermedad, como la palabra, está privada de ser, pero como la palabra, está dotada de una configuración.
3. La mirada del clínico se convierte en el equivalente funcional del juego de las combustiones químicas; por ella la pureza esencial de los fenómenos puede desprenderse: es el agente separador de las verdades. La verdad de su realidad se da en una descomposición que es mucho más que una lectura, ya que se trata de la liberación de una estructura pura e implícita. Se ve, desde ahora, esbozarse esta estructura del “secreto” que va a modificar bien pronto todas las significaciones de la clínica.
4. Sensorialidad del saber, que se reduce a un elogio de la inmediata sensibilidad.

Las estructuras que constituían la esencia de la mirada clínica son sustituidas poco a poco por las que van a constituir el vistazo.

-          La mirada implica un campo abierto, y su actividad esencial es del orden sucesivo de la lectura. El vistazo da en un punto central, no revolotea sobre un campo.

-          La mirada es indefinidamente modulada. El vistazo va derecho, escoge, va más allá de lo que ve, las formas esenciales de lo sensible no lo engañan.

-          El vistazo es del orden no verbal del contacto.

El ojo clínico descubre un parentesco con un nuevo sentido que le prescriben su norma y su estructura epistemológica; no es ya el oído tendido hacia un lenguaje, es el índice que palpa las profundidades. Metáfora del tacto.

La experiencia clínica va a abrirse un nuevo espacio: el espacio tangible del cuerpo, que es al mismo tiempo esa masa opaca en la cual se ocultan secretos, de invisibles lesiones, y el misterio mismo de los orígenes. La medicina de los síntomas poco a poco entrará en regresión, para disiparse ante la de los órganos, del centro y de las causas ante una clínica enteramente ordenada para la anatomía patológica. Es la época de Bichat.

 

-Capítulo VIII: Abrid algunos cadáveres.

Mito históricamente falso acerca de la oposición moral de abrir cadáveres. Tiempo latente. Represión.

Nada de penurias de cadáveres en el siglo XVIII, se está en el pleno día de la disección. Morgagni, a mediados del siglo XVIII no tuvo dificultades para hacer sus autopsias. Bichat y sus contemporáneos tienen el sentimiento, cuarenta años más tarde, de volver a descubrir la anatomía patológica más allá de una zona de sombra. Un tiempo latente separa el texto de Morgagni (1760), de su utilización por Bichat y Corvisart: cuarenta años que son aquellos en que se ha formado el método clínico. Es allí donde yace el punto de represión: la clínica, mirada neutra posada sobre las manifestaciones, las frecuencias y las cronologías, era por estructura extraña a esta investigación de los cuerpos mudos e intemporales.

Morgagni: parentesco mórbido apoyado en el punto de vecindad orgánica.

Especificación de las enfermedades por una distribución local de sus síntomas o de su punto de origen. El espacio que definía el parentesco mórbido era local. Quiere percibir bajo la superficie corporal los espesores de los órganos cuyas figuras diversas especifican la enfermedad.

Bichat: principio de isomorfismo de los tejidos. Mirada de superficie.

Bichat sustituye el principio de diversificación según los órganos, que ordenaba la anatomía de Morgagni, por un principio de isomorfismo de los tejidos fundado en “la identidad simultánea de la conformación exterior, de la estructura, de las propiedades vitales y de las funciones”. Bichat quiere reducir los volúmenes orgánicos a grandes superficies homogéneas de tejidos, a regiones de identidad donde las modificaciones secundarias encontrarán sus parentescos fundamentales. Lectura diagonal del cuerpo, vinculación de parecidos anatómicos. El ojo de Bichat es un ojo de clínico porque concede un privilegio epistemológico absoluto a la mirada de superficie.

Anatomía patológica ha sido ordinal antes de ser localizadora:

La anatomía patológica tiene un fundamento al fin objetivo, real e indudable de una descripción de enfermedades. El análisis de los tejidos permite establecer, por encima de las distribuciones geográficas de Morgagni, formas patológicas generales. Se verán dibujarse, a través del espacio orgánico, grandes familias de enfermedades que tienen los mismos síntomas decisivos y el mismo tipo de evolución. La presencia de tejidos de la misma textura a través del organismo permite leer de enfermedad en enfermedad parecidos, parentescos, es decir, todo un sistema de comunicaciones que está inscrito en la configuración profunda del cuerpo. Bichat no encuentra la geografía de los órganos, sino en el orden de las clasificaciones.

El método de la NUEVA anatomía patológica es, como el de la química, el análisis: pero un análisis desligado de su apoyo lingüístico, y que define la divisibilidad espacial de las cosas más que la sintaxis verbal de los acontecimientos y de los fenómenos. De ahí la paradójica reactivación del pensamiento clasificador, al comienzo del siglo XIX. La anatomía patológica le da un nuevo vigor al proyecto nosológico, en la medida en que parece aportarle un fundamento sólido: el análisis real según superficies perceptibles.

¿Cómo es posible ajustar la percepción anatómica a la lectura de los síntomas?

Narrando únicamente lo visible, y en la forma simple, final y abstracta de su coexistencia espacial, la anatomía no puede decir lo que es encadenamiento, proceso y texto legible en el orden del tiempo. Una clínica de los síntomas busca el cuerpo vivo de la enfermedad; la anatomía no le ofrece más que el cadáver. El cadáver es doblemente engañador: hay lo fenómenos de descomposición; hay los fenómenos de receso o desaparición.

Las tres dimensiones de la mirada médica en la anatomía. Una mirada profunda que hace un cuerpo de lo patológico

Vía vertical que va de la superficie sintomática a la superficie del tejido. Vía en profundidad que se hunde de lo manifiesto hacia lo oculto. Como tercera dimensión, el ojo médico entra en el volumen patológico, constituye lo patológico como volumen, es la profundidad espacialmente discursiva del mal. El médico y el enfermo no son ya dos elementos correlativos y exteriores. Hay una estructura en la cual lo médico y lo patológico se pertenecen en la plenitud del organismo. El cadáver abierto y exteriorizado es la verdad interior de la enfermedad, es la profundidad extendida de la relación médico-enfermo.

Los momentos principales de esta nueva percepción:

-          Sustituye el método de coincidencias, por un análisis en tableros o estratos.

-          La experiencia médica va a sustituir el registro de las frecuencias por la señal del punto fijo: la implicación necesaria no es del orden de la frecuencia temporal sino de la constancia local.

-          La serie cronológica de los síntomas se ordena bajo la forma de fenómenos secundarios, en la ramificación del espacio de la lesión y en la lógica que le es propia.

El análisis de la percepción anátomo – clínica saca a la luz tres referencias (de localización, de centro y de primitivismo) que modifican la lectura esencialmente temporal de la clínica.

La sede es el punto del cual irradia la organización patológica:

Morgagni había asociado la noción de sede patológica a la de causa. En la nueva anatomía patológica, la determinación de la sede no vale como asignación de causalidad. Localizar es sólo fijar un punto de partida espacial y temporal. La sede estará dirigida hacia el futuro de la enfermedad más que a su pasado.

El poder de iluminación de la muerte:

La vida, la enfermedad y la muerte como trinidad técnica y conceptual, cuya cumbre superior está definida por la muerte. En lugar de ser lo que había sido, esa noche en la cual se borra la vida, está dotada en lo sucesivo de este gran poder de iluminación que domina y saca a la luz a la vez el espacio del organismo y el tiempo de la enfermedad. La muerte como instrumento técnico que permite apresar la verdad de la vida y la naturaleza de su mal. Para Bichat, la muerte era la única posibilidad de dar a la vida una verdad positiva: el vitalismo aparecía sobre el fondo de este “mortalismo”. Bichat ha hecho más que liberar a la medicina del miedo de la muerte: ha integrado esta muerte en un conjunto técnico y conceptual, en el cual ella toma sus caracteres específicos y su valor fundamental de experiencia. “Abrid algunos cadáveres: veréis desaparecer enseguida la oscuridad que la observación sola no había podido disipar”. La noche viva se disipa con la claridad de la muerte.

 

-Conclusiones:

Apoyo histórico y umbral cronológico:

El libro que se acaba de leer trata del desarrollo de la observación médica y de sus métodos durante apenas medio siglo, período que marca sin embargo un imborrable umbral cronológico – momento en el cual todo el fondo negro de la enfermedad sale a la luz en el espacio cerrado pero accesible del cuerpo humano. (Pág. 274)

Formas de visibilidad:

El nuevo espíritu médico, del cual Bichat es el primer testigo, no es otra cosa que una reorganización sintáctica de la enfermedad. (Pág. 274)

Experiencia clínica como forma de conocimiento:

Fue menester para ello toda una reorganización del campo hospitalario, una definición nueva del estatuto del enfermo en la sociedad y la instauración de una cierta relación entre la asistencia y la experiencia, el auxilio y el saber. Envolver al enfermo en un espacio colectivo y homogéneo. (Pág. 275)

Lenguaje:

Nuevo uso del discurso científico definido por la fidelidad y obediencia al contenido coloreado de la experiencia. Pero también costumbre de fundación y de constitución de la experiencia. La formula de descripción es al mismo tiempo gesto de descubrimiento. (Pág. 275)

Espacio discursivo del cadáver:

Constitución de la anatomía patológica en la época en que los clínicos definían su método. Equilibrio de la experiencia que requiere el fondo estable, visible y legible de la muerte. (Pág. 275)

Método anatomoclínico:

Estructura que articula espacio, lenguaje y muerte como condición histórica de una medicina que se da como positiva. Cuando la muerte se ha convertido en el a priori concreto de la experiencia médica, es cuando la enfermedad ha podido desprenderse de la contranatura y tomar cuerpo en el cuerpo vivo de los individuos. (Pág. 275-276)

Importancia de la medicina en la constitución de las ciencias del hombre:

La experiencia de la individualidad en la cultura moderna está vinculada a la de la muerte. El lugar de la medicina en la arquitectura de conjunto de las ciencias humanas se explica por su cercanía a la estructura antropológica que sostiene a todas. (Pág. 276-277)